Arritmias cardiacas
Última modificación el Lunes, 23 julio 2007 07:17 Autor: Alejandra Domingo, 8 julio 2007 07:06
ARRITMIAS
Las arritmias pueden aparecer en presencia o ausencia de cardiopatía estructural; en el primer caso su gravedad es mayor. Los procesos que provocan arritmias son: (1) isquemia miocárdica. (2) ICC, (3) hipoxemia, (4) hipercapnia, (5) hipotensión, (6) trastornos electrolíticos (en especial los que afectan a K, Ca y Mg), (7) toxicidad farmacológica (digoxina, antiarrítmicos que prolongan el intervalo QT), (8) cafeína. (9) etanol.
DIAGNÓSTICO.
Examen del ECG en busca de signos de isquemia (Cap. 67 C67_ECG ), intervalo QT prolongado y características del síndrome de Wolff – Parkinson – White (WPW) (véase más adelante ). Véase en la – 1 el diagnóstico de las taquiarritmias; se identificará siempre la actividad auricular y la relación entre las ondas P y los complejos QRS. Sirven de ayudas diagnósticas las siguientes:
. Realizar una tira larga de ritmo de las derivaciones II, aVF o Vl. Doblar el voltaje del ECG y aumentar la velocidad del papel a 50 mm/s para ayudar a identificar las ondas P.
. Colocar derivaciones ECG accesorias (torácicas derechas, esofágicas, auriculares derechas) para ayudar a identificar las ondas P. Registrar el ECG durante el masaje del seno carotídeo (tabla – 1 ) durante 5 s. Nota: No realizar masaje simultáneo de ambas carótidas.
Las taquiarritmias con complejo QRS ancho pueden representar una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular con conducción aberrante. Los factores a favor de la taquicardia ventricular son: (1) disociación AV, (2) QRS > 0.14 s, desviación del eje a la izquierda, (4) falta de respuesta al masaje del seno carotídeo, (5) morfología del QRS similar a la de los latidos ventriculares prematuros previos.
PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS. (tablas – 1 y – 2.)
TABLA – 1. Características clínicas y electrocardiográficas de las arritmias más comunes.
Ejemplo Frecuencia Masaje del Situaciones Tratamiento
Ritmo (Fig. i) auricular Características seno carotídeo precipitantes. inicial
COMPLEJO QRS ANCHO
Latidos auriculares I – Onda P anormal: – - Pueden ser normales o de Eliminar la causa precipi
prematuros. anchura del QRS bidos a ansiedad, ICC hi tante, si producen sinto
normal. poxia, cafeína, anomalías mas: betabloqueantes o
electrolíticas (K+, Ca++. fármacos del grupo IA ~.
Taquicardia sinusal. B 100 – 160 Onda P normal. La frecuencia desciende Fiebre, deshidratación, Eliminar la causa precipi
gradualmente. dolor, ICC, hipertiroidis tante; si produce síntomas:
TSV paroxistica. C 140 – 250 Onda P «picuda» o Pasa bruscamente a nt individuos sanos; sin Maniobras vagales si no
invertida en deriva mo sinusal (o no tiene dromes de preexcitación tienen éxito verapamil
ciones II, III. aVF. efecto). (véase texto). betabloqueante, fármaco
del grupo IA cardiover
Taquicardia auricular D P picuda positi – sin efecto sobre la fre – Intoxicación digitálica. Suspender la digoxina, co –
paroxística con blo – va bloqueo 2:1, cuencia auricular; pue – rregir [K+]; fenitoína
queo. 3:1, 4:1,. de aum. el bloqueo. (250 mg IV a pasar en
5 min..).
Flutter auricular. E 250 – 350 Ondas de flutter en 1 del bloqueo: ~ de la Valvulopatía mitral, hi 1. Enlentecer la frecuen
« dientes de sierra»: frecuencia ventricular pertensión, embolia pul cia ventricular; dlgo
bloqueo 2:1 4:1. monar, pericarditis. tras xina, betabloqueantes
Fibrilación auricular F >350 cirugía cardiaca, hiperti – 2. Convertir en RSN
roidismo, enfermedad (tras anticoagulación
pulmonar obstructiva, si es crónico) con
EtOH, idiopáticas. quinidina ** o procai
namida: puede preci –
sar cardioversión
eléctrica (flutter: 50 J:
fih: 100 – 200 J).
El flutter auricular
puede responder a la
estimulación auricu –
lar rápida.
Taquicardia auricular 100 – 220 Más de 3 formas Sin efecto Insuficiencia respiratoria Tratar la enfermedad
multitocal. diferentes de on – g pulmonar subyacen –
das P con intervalos te; puede
emplearse
P – P variables. verapamil para enlen –
tecer la frecuencia ventricular.
COMPLEJO QRS ANCHO
latidos ventriculares G Pausa compensado Sin efecto. Arteriopatía coronaria, in Pueden no requerir trata
prematuros ra completa entre farto de miocardio, ICC, miento; ~1′emplear los
latidos normales. hipoxia, hipopotasemia, mismos fármacos que en
intoxicación digitálica, in la taquicardia ventricular.
tervalo Q l prolongado
(congénito o farmacológi
co: quinidina y otros an
tiarritmicos, tricíclicos, fe
notiacinas).
Taquicardia H Frecuencia del QRS Sin efecto. Si es inestable: conversión
ventricular 100 – 250, ligeramen eléctrica (100J), en otro
te irregular caso:
Agudo (IV): lidocaína,
procainamida, bretilio,
prevención crónica (PO):
fármacos de los grupos
IA, IB, IC. III
Fibrilación I Únicamente activi – Sin efecto. Desfibrilación inmediata
ventricular, dad eléctrica (200 – 400 J).
errática.
Torsade de pointes. Taquicardia ventri – Sin efecto. Intervalo QT prolongado Lidocaína: isoproterenol
cular con oscilacio – (congénito o farmacológi (excepto en presencia de
nes sinusoidales de co: quinidina y otros an – arteriopatía coronaria): so
la altura del QRS. tiarrítmicos, tricíclicos, fe – breestimulación: magne
notiacinas). sio. bretilio. Están con
traindicados los fármacos
que prolongan el intervalo
QT (p. ej.. quinidina).
Taquicardias supra – Onda P típica del Etiologías de los respecti Igual al del ritmo supra
ventriculares con con – ritmo supraven – vos ritmos supraventricu ventricular respectivo: en
ducción ventricular tricular: complejo lares antes señalados: una caso de frecuencia ventri –
aberrante. QRS ancho debido FA con QRS anchos y rá cular rápida ( > 200) tra –
a la conducción por pidos puede ser debida a tar como WPW (véase
vías parcialmente preexcitación (WPW). texto).
refractarias.
*Grupos de antiarrítmicos reseñados en la Tabla – 2.
**Reducir la dosis de digoxina al comenzar con quinidina.
*** Las indicaciones para tratar las CVP se reseñan en el capítulo 74. Nota: J = julios.
TABLA – 2. Fármacos antiarrítmicos.
Fármaco Dosis de ataque Dosis de mantenimiento Efectos secundarios excreción
Grupo IA:
Sulfato de quinidina. IV: 500 – 1000 mg PO: 200 – 400 mg/6 h Diarrea, tinnitus, prolongación del QT, Hepática.
Gluconato de quinidina. PO: 324 – 628 mg/8 h hipotensión, anemia, trombocitopenia. Hepática.
Procainamida. IV: 500 – 1000 mg IV: 2 – 5 mg/min. Náuseas, síndrome lupoide Renal y hepática.
PO: 500 – 1000 mg/4 h agranulocitosis. prolongación del QT
Liberación prolongada: PO: 500 – 1250 mg/6 h
Disopiramida. PO: 100 – 300 mg/6 – 8 h Depresión miocárdica, bloqueo AV, prolonga Renal.
ción del QT, efectos anticolinérgicos.
Grupo IB:
Lidocaína. IV: 20 – 50 mg/min. hasta IV: 1 – 4 mg/min.. Confusión, convulsiones, parada respiratoria. Hepática.
1.4 mg/kg.: repetir a los
5 min..
Tocainida. PO: 400 – 600 mg/8 h. Náuseas, confusión. temblores, reacción Hepática y renal.
lupoide.
Mexiletina PO: 100 – 300 mg/6X h Náuseas, temblor, trastorno de marcha. Hepática.
Grupo IC:
Flecainida PO: 50 – 200 mg/12 h Náuseas, exacerbación de arritmias ventricula Hepática y renal.
rcs. prolongación de los intervalos PR y QRS.
Encainida, PO: 25 – 50 mg/8 h Hepática y renal.
Grupo II:
Propranolol. IV: 0.5 – 1 mg/min. hasta PO: 10 – 200 mg/6 h ICC, bradicardia, bloqueo AV, broncospasmo. Hepática
() 15().2 mg/kg.
Grupo III:
Amiodarona. PO: 800 – 1400 mg/ PO: 200 – 600 mg/d Alteraciones tiroideas, fibrosis pulmonar, he
d x 1 – 2 semanas. patitis, microdepósitos corneales, piel azulada,
prolongación del QT.
Bretilio. IV: 5 – 10 mg/kg. IV: 0.5 – 2.0 mg min. Hipertensión, hipotensión ortostática, nauseas, Renal.
dolor parotídeo.
Verapamil, IV: 2.5 – 10 mg PO: 80 – 120 mg/6 – 8 h Bloqueo AV, ICC, hipotensión, estreñimiento. Hepática.
Digoxina. IV. PO: 0.75 – 1.5 mg en IV, PO: 0.125 – 0.25 mg/d Náuseas, bloqueo AV. arritmias ventriculares Renal
24 h y supraventriculares.
Deben corregirse las causas precipitantes (antes señaladas). Si el paciente presenta compromiso hemodinámico (angina, hipotensión, ICC), se procederá inmediatamente a cardioversión. Nota : No realizar cardioversión en caso de taquicardia sinusal; tener precaución si se sospecha intoxicación digitálica. Iniciar los fármacos tal como se indica en las tablas; seguir los niveles farmacológicos y los intervalos ECG (en especial el QRS y el QT). Reducir la dosis en los pacientes con disfunción hepática o renal, tal como se indica en la tabla – 2. La eficacia farmacológica se confirma mediante monitorización ECG (o Holter), prueba de esfuerzo y, en circunstancias especiales, estudio electrofisiológico invasivo.
Todos los agentes antiarrítmicos poseen efectos secundarios potencialmente tóxicos. entre ellos la provocación de arritmias ventriculares especialmente en pacientes con disfunción VI o historia de arritmias ventriculares mantenidas. La prolongación farmacológica del QT y la taquicardia ventricular en torsade de pointes acompañante (tabla – 1) es la más frecuente con los agentes del grupo IA; debe suspenderse el fármaco si el intervalo QTc (QT dividido por la raíz cuadrada del intervalo RR) se incrementa más de un 25 %. Deben evitarse la flecainida y la encainida en los pacientes con arritmias ventriculares asintomáticas después de un IAM, ya que incrementan el riesgo de mortalidad.
SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN (WPW).
La conducción se produce a través de una vía accesoria entre las aurículas y los ventrículos. El ECG basal típico muestra un intervalo PR corto y un empastamiento inicial del QRS (onda « delta ») (- IN). Las taquiarritmias asociadas son de dos tipos :
. Taquicardia con complejo QRS estrecho (conducción anterógrada a través del nodo AV): por lo general, taquicardia supraventricular paroxística. Tratar cautelosamente con verapamil, digoxina o propranolol por vía IV (tabla – 2).
. Taquicardia con complejo QRS ancho (conducción anterógrada a través de la vía accesoria); a menudo asociada con FA y una respuesta ventricular muy rápida ( > 250/min.) (que puede degenerar en FV). En caso de compromiso hemodinámico está indicada la cardioversión inmediata, en caso contrario, tratar con lidocaína o procainamida IV, no con digoxina o verapamil .
BLOQUEO AV
PRIMER GRADO (- lJ). Intervalo PR prolongado y constante ( > 0.20 s). Puede ser normal o secundario a un incremento del tono vagal o digital, no requiere tratamiento.
SEGUNDO GRADO.
• Mobitz I (Wenckebach) (- lM). QRS estrecho, incremento progresivo del intervalo PR hasta que desaparece un latido ventricular, repitiéndose a continuación la secuencia. Se observa en caso de intoxicación digitálica, aumento del tono vagal e IAM inferior. Por lo general, transitorio no requiere tratamiento, si es sintomático, tratar con atropina (0.6 mg IV, repetidos x 3 – 4) o marcapasos temporal.
• Mobitz II (- lK). Intervalo PR constante con pérdida de latidos ocasionales, en secuencia 2:1, 3:1 ó 4:1; el complejo QRS suele ser ancho. Se observa en caso de IAM o de enfermedad degenerativa del sistema de conducción; se trata de un ritmo peligroso, puede progresar bruscamente a bloqueo AV completo, está indicado un marcapasos.
TERCER grado (bloqueo AV completo) . La actividad auricular no se transmite a los ventrículos; las aurículas y los ventrículos se contraen de forma Independiente. Se observa en caso de IAM, intoxicación digitálica o enfermedad degenerativa del sistema de conducción. Está indicado un marcapasos permanente, excepto cuando se asocia de forma transitoria a un IAM inferior o se trata de un bloqueo cardiaco congénito asintomático.
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He vuelto al gimnasio en forma habitual despues de un tiempo y tomandome la pulsacion noto que tengo 3 latidos una pausa y luego 3 latidos y asi sucecivamente
Es esto normal?
Muchas Gracias
Muy bueno