ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Última modificación el Domingo, 29 julio 2007 03:16 Autor: Alejandra Jueves, 12 julio 2007 03:10
EPIDEMIOLOGÍA
Endocarditis en válvula nativa : más frecuentemente en varones > 50 años; 60 – 80 % en pacientes con lesión cardíaca predisponente—cardiopatía reumática en el 30 %, válvula mitral > aórtica; cardiopatía congénita en el 10 – 20 % de los pacientes (p. ej., válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, no comunicación interauricular); prolapso de la válvula mitral en el 10 – 33 % de los pacientes; estenosis aórtica calcificada; hipertrofia septal asimétrica; síndrome de Marfan.
Endocarditis en drogadictos por vía IV —válvula tricúspide la más comúnmente infectada.
Puede haber procesos predisponentes asociados con microorganismos específicos (véase tabla 73 – 1).
MANIFESTACIONES
Endocarditis en válvula nativa : síntomas—debilidad, fatiga fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, dolor en dedos de manos y pies o lesiones cutáneas; exploración física + petequias (boca, conjuntiva), hemorragias en “astilla” bajo las uñas, nódulos hiperestésicos, eritematosos o púrpuras en los pulpejos de los dedos de manos y pies (nódulos de Osler ), hemorragias retinianas con centros pálidos (puntos de Roth ), lesiones eritematosas no hiperestésicas en palmas y plantas (lesiones de Janeway ), cambios en los ruidos cardíacos, esplenomegalia, artralgias, émbolos (émbolos fúngicos a los grandes vasos); aneurismas micóticos en el 10 %, manifestaciones neurológicas en el 33 %, insuficiencia cardíaca glomerulonefritis.
Endocarditis subaguda — comienzo insidioso de los síntomas, febrícula sin escalofríos, frecuentes manifestaciones extracardíacas.
Endocarditis aguda — comienzo brusco, fiebre alta con escalofríos, las manifestaciones extracardíacas pueden estar ausentes (aunque las lesiones de Janeway son más frecuentes en la endocarditis aguda).
Endocarditis del lado derecho del corazón : fiebre, dolor torácico pleurítico, disnea, malestar durante varias semanas el soplo puede estar ausente o ser difícil de detectar émbolos pulmonares; mayor riesgo —drogadictos IV, catéteres venosos o cables de marcapasos infectados.
Endocarditis en válvula protésica : síntomas imposibles de distinguir de los de la endocarditis en válvula nativa; mayor riesgo de infección del anillo valvular, absceso miocárdico, trastornos de la conducción, estenosis valvular secundaria a vegetaciones o nuevo soplo de insuficiencia por dehiscencia de la válvula.
– 1. Endocarditis infecciosa .
Proceso
predisponente Microorganismo Comentario
Manipulaciones denta Estreptococos viridans.
rias.
Drogadictos IV. S aureus. Frecuentes la flebi
Estreptococos Grupo tis séptica y la em
A. bolia pulmonar
Bacilos gramnegativos. séptica.
Candida sp
Receptores de prótesis
valvular:
< 2 meses después de S. epidermidis. Las infecciones de
la cirugía. Difteroides. aparición precoz
Bacilos gramnegativos. tienden a ser resis
Candida sp. tentes a la admi
Enterococos. nistración profilác
S. aureus. tica de
antimicrobianos en
el momento de la
cirugía.
2 meses después de Streptococcus sp. Algunas infeccio
la cirugía. S. epidermis. nes de baja viru
Difteroides lencia implantadas
Enterococos durante la cirugía
S. aureus. son de desarrollo
lento.
Manipulación instru Enterococos. Asociada en varo
mental o enfermedad Bacilos gramnegativos. nes ancianos con
de vías urinarias. prostatismo y en
mujeres con infec
ciones genitourina
rias.
Flebitis secundaria al S. aureus. Origen cada vez
catéter. S. epidermidis. más frecuente de
Candida sp. endocarditis en los
Bacilos gramnegativos. pacientes hospitali
zados.
Lesiones colónicas. Streptococcus bovis. Cáncer, adenoma
velloso o pólipo en
33% de los pa
cientes.
Modificado de Pelletier, L. L. J.r., y Petersdorf, R. G.: HPIMI 1, página 972,
DATOS DE LABORATORIO
• Usualmente leucocitosis, anemia normocítica normocrómica en la subaguda, VSG , proteinuria, hematuria microscópica, J, de CH50 ó C3, complejos inmunitarios circulantes (factor reumatoide positivo).
• Eco : vegetación hasta en el 80 % de los pacientes con endocarditis en una válvula nativa, aunque no permite diferenciar entre lesiones activas y curadas.
• Hemocultivo : 3 – 5 tomas de sangre venosa (no es necesaria arterial).
TRATAMIENTO
• Antibioterapia : véase tabla 73 – 2.
• Valorar la cirugía en los pacientes con endocarditis fúngica o de válvula protésica, hemocultivos persistentemente positivos con el tratamiento, émbolos recurrentes, abscesos miocárdicos o del anillo valvular, insuficiencia cardíaca o grandes vegetaciones.
TABLA 73 – 2 Tratamiento de la endocarditis infecciosa causada por cocos grampositivos (pautas A a L)*.
Estreptococos ** con CIM < / = 0.1 mg/L (,u g/ml) de penicilina G.
A: Penicilina G, 10 – 20 millones de unidades/d IV en dosis raccionadas/4 h x 4 semanas o
B: Penicilina como en la pauta A + estreptomicina , 7.5 mg/kg. IM/12 h o gentamicina . 1 mg/kg. IV/8 h, ambos x 2 semanas o
C: Penicilina + estreptomicina o gentamicina x 2 semanas como en la pauta B, continuando con penicilina 2 semanas + o
D: Cefazolina , 12 g IV ó IM/6 – 8 h x 4 semanas ó
E: Vancomicina , 15 mg/kg. IV/12 h x 4 semanas.
Enterococos, otros estreptococos con CIM > 0.5 mg/L (,u/ml) de penicilina G.
F: Penicilina G, 20 – 30 millones de unidades/d, o ampicilina, 12 g/d IV en dosis fraccionadas/4 h gentamicina 1 mg/kg. IV/8 h, o estreptomicina, 7.5 mg/kg. IM/12 h, ambos i 6 semanas o.
G: Vancomicina, 15 mg/kg. IV/12 h más gentamicina o estreptomicina como en la pauta F, ambos x 4 – 6 semanas.
Estreptococos distintos a los enterococos con CIM > 0.1 pero < 0,5 mg/L ( m g/ml) de penicilina G.
H: Emplear la pauta C o la pauta E en caso de alergia a la penicilina.
S. aureus o S. epidermidis sensibles a meticilina .
I: Nafcilina, 2 g IV/4 h x 4 – 6 semanas con o sin gentamicina, 1 mg/ kg. IV/8 h x los 3S primeros días o
J: Cefazolina. 2 g IV/6 x 4 – 6 semanas con o sin gentamicina como en la pauta I o
K: Vancomicina, 15 mg/kg. IV/12 h x 4 – 6 semanas con o sin gentamicina como en la pauta I.
Estafilococos resistentes a meticilina o Corynebacterium .
L: Vancomicina con o sin gentamicina como en la pauta K.
Endocarditis sobre una prótesis valvular .
C pero con 20 millones de unidades de penicilina/d y una mayor duración de la penicilina (un total de 6 semanas).
D x 6 semanas con gentamicina o estreptomicina x las 2 primeras semanas.
E x 6 semanas con gentamicina o estreptomicina x las 2 primeras semanas.
F o G x 6 semanas.
H, pero continuando la penicilina x 6 semanas.
I, J o K x 6 – 8 semanas, con gentamicina x las dos primeras semanas. L x 6 – 8 semanas, con gentamicina x las 2 primeras semanas.
En presencia de S epidermidis añadir también rifampicina, 300 mg PO/8 h x 6 – 8 semanas.
El empleo de rifampicina con S. aureus es objeto de controversia.
• Las concentraciones séricas máximas de gentamicina deben ser de unos 3 mg/L ( m g/ml). Los picos de estreptomicina deben ser de alrededor de 20 mg/L (, m g/ml). La dosis máxima de vancomicina es de 1 g/12h.
** Para estreptococos del grupo A o S. pneumoniae emplear pauta A.
Nota: CIM = concentración inhibitoria mínima.
• En alto riesgo : valvulopatía congénita (excepto la comunicación interauricular no complicada) o adquirida, prótesis valvulares, parches del tabique interventricular, historia previa de endocarditis; con menor riesgo prolapso de la válvula mitral con insuficiencia, hipertrofia septal asimétrica; lesiones de las válvulas tricúspide o pulmonar. No resulta rentable administrar profilaxis a todos los pacientes con prolapso de la válvula mitral sin soplo sistólico para todos los procedimientos.
• Mejorar al máximo la higiene oral en los pacientes de riesgo, especialmente antes de la implantación de prótesis valvulares. Para pautas de antibióticos, véase la tabla – 3.
3. Profilaxis antimicrobiana de la endocarditis.
Procedimientos dentales, orales, nasales u otros que implican o pasan a través de la orofaringe.
Pacientes de bajo riesgo :
Recomendada: Penicilina V, 2 g PO 1 h antes y 1 g PO 6 h después.
Alternativa: Amoxicilina, 3 g PO 1 h antes solamente.
Alergia a penicilina: Eritromicina, 1 g PO 1 h antes y 0.5 g 6 h después.
Pacientes de alto riesgo :
Recomendada: Ampicilina, 2 g IV o IM y gentamicina 1.5 mg/kg. IM o IV ambos 30 min. antes, y penicilina V 1 g PO 6 h después.
Alergia a penicilina: Vancomicina, 1 g IV en 1 h comenzando 1 h antes.
Procedimientos digestivos o genitourinarios (en general, no para colonoscopia o enema con bario).
Recomendada: Ampicilina, 2 g IV o IM y gentamicina 1,5 mg/kg. IM o IV, ambos 30 min. antes, y penicilina V, 1 g PO 6 h después.
Alergia a penicilina: Vancomicina, 1 g IV en 1 h comenzando 1 h antes, y gentamicina, 1.5 mg/kg. IV o IM 1 h después.
Pacientes de bajo riesgo con procedimiento menor :
Recomendada: Amoxicilina, 3 g PO 1 h antes y 1.5 g 6 h después.
Cirugía cardíaca (no para injertos derivativos, «by – pass» coronarios, marcapasos transvenosos o cateterización cardíaca).
Recomendada: Cefazolina, 2 g IV, y gentamicina 1.5 mg/ kg. IV comenzando en el preoperatorio inmediato; repetir las dosis/8 h x 2.
Alternativa: Vancomicina, 15 mg/kg. IV en 1 h comenzando 1 h antes, y gentamicina, 1.5 mg/kg. IV antes y luego 8 h x 2, seguida por vancomicina 10 mg/kg. al término de la intervención, y luego vancomicina, 7.5 mg/kg./6 h x 3 dosis.
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soy un chico con minima hipertrofia simetrica de ventriculo izquierdo es necesaria profilaxis para colonoscopia con biopsia¿
mi esposa laura tiene prolapso de valvula mitral con reflujo leve, la profilaxis con penicilina no fue exitosa por detectarse alergia a la misma, luego de corticoides y antialergicos anteriores a la segunda profilaxis tambien tuvo reacciones alergicas a la pen. benzetacilica(2400000) ¿que antibiotico alternativo es mas viable para su patologia y que no sea via oral?
Muy bueno