Farmacologia del aparato cardiovascular

FARMACOLOGÍA DEL APARATO CARDIOVASCULAR.
1. GLUCÓSIDOS CARDIACOS.
Son fármacos inotrópicos, es decir, aumentan la contractilidad del miocardio. Los más importantes son la digoxina, la digitoxina y la ouabaína. Las diferencias principales entre los dos primeros aparecen reflejadas en la tabla 3 1. La ouabaína tiene una vida media de 21 horas y su excreción es renal en el 99%.


TABLA 3 – 2 Diferencias principales entre los digitálicos
FÁRMACO VIDA MEDIA EXCRECIÓN BIODISPONIBILIDAD
Digoxina 1,6 días Renal 85 %
60 – 100 %
Digitoxina 5 días Renal 15 %
100 %

. Mecanismo de acción:

El mecanismo de acción de los digitálicos se debe a que estos fármacos inhiben el transporte activo de sodio y potasio a través de la membrana, por inhibición de la ATPasa Na+/K+, la cual se localiza en el sarcolema, y parece ser el receptor de los glucósidos.
Al inhibir esta bomba AUMENTA LA CONCENTRACIÓN INTRACELULAR DE SODIO, y esto A SU VEZ AUMENTA LA CONCENTRACIÓN INTRACELULAR DE CALCIO a través de un mecanismo de intercambio entre Na+ y Ca2+, produciendo una respuesta inotrópica positiva .

. Acciones farmacológicas de los digitálicos:
Los efectos clínicos se deben principalmente al aumento de la contractilidad miocárdica y a la prolongación del periodo refractario del nodo AV. Los efectos que producen los glucósidos varían si actúan sobre un corazón sano o sobre uno insuficiente

Efectos sobre el corazón sano: no modifica el volumen minuto,
 ya que aumenta la contractilidad,
 pero también aumenta las resistencias periféricas,
por tanto sólo produce un AUMENTO DEL CONSUMO MIOCÁRDICO DE OXÍGENO.

Efectos sobre el corazón insuficiente y en el corazón normal cuando existe hipertrofia sin IC:
produce un aumento del volumen minuto, ya que al aumentar la contractilidad mejora la perfusión periférica y con ello deja de actuar el simpático, con lo que disminuyen las resistencias periféricas, siendo esta disminución mayor que el aumento de resistencias que produce por sí mismo la digital. Así mismo, disminuye el consumo miocárdico de oxígeno.

Los glucósidos cardíacos también producen alteraciones en las propiedades eléctricas tanto de las fibras contráctiles como de las fibras que presentan automatismo.
 Esto es debido en parte a la inhibición de la ATPasa,
 y en parte a la acción vagal de la digital.

Los efectos electrofisiológicos de los digitálicos sobre las distintas estructuras cardiacas son los siguientes (ver tabla 3 2)
* Sobre el nódulo sinusal: se produce un efecto cronotropo negativo. Este efecto habitualmente sólo se produce en el contexto de una IC, por lo que la digital no debe usarse para el tratamiento de una taquicardia sinusal cuando no existe IC.

* Sobre el nodo AV: aumenta el período refractario y disminuye la velocidad de conducción, reduciendo la frecuencia ventricular en las taquiarritmias supraventriculares. Este efecto es debido sobre todo a su efecto vagal.

* Los glucósidos cardíacos también producen alteraciones de las propiedades eléctricas de las células contráctiles y de las células especializadas:
a) Disminuyen el potencial de reposo (fase 4), por lo que la célula está más cerca del umbral de despolarización.
b) Aceleran la velocidad de despolarización.
Estos dos efectos aumentan el automatismo y la actividad del miocardio. Por ellos son frecuentes el desarrollo de
1. reentradas,
2. focos ectópicos
3. y arritmias en la intoxicación digitálica .

. Indicaciones:

• En la IC:
 al aumentar la función contráctil del miocardio, aumenta el gasto cardíaco (por tanto favorece la diuresis) y disminuye la presión y el volumen telediastólico elevados del ventrículo insuficiente, con disminución consecuente de los síntomas de congestión venosa.
 La digital mejora el pronóstico vital de pacientes con IC acompañada de fibrilación auricular con frecuencia ventricular elevada (respuesta ventricular rápida).
 No se ha demostrado que mejore la supervivencia de pacientes con IC en ritmo sinusal, pero en estos casos sí que les produce
1. una mejoría de sus síntomas
2. y disminuye el número de hospitalizaciones y de recaídas, por lo que, si no está contraindicada, puede usarse.

• En el flutter o fibrilación auricular: para disminuir la frecuencia ventricular.

. Contraindicaciones:

• Intoxicación digitálica.
• Bloqueos AV de 2° y 3° grado.
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• Enfermedad del seno (por su efecto vagolítico).
• Extrasistolia ventricular frecuente.
• Sd. de WPW

. Interacciones:
Tabla página 8 II.
. Intoxicación digitálica: ver apuntes de cardiología CASH FLOW.

2. OTROS FARMACOS INOTRÓPICOS
. Agonistas ß adrenérgicos:
Actúan fundamentalmente sobre los receptores - adrenérgicos.
Son la noradrenalina, adrenalina, isoproterenol, dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ®) y dobutamina (DOBUTREX ®), las cuales aumentan la contractilidad miocárdica, siendo las dos últimas las más empleadas.
Se administran mediante inyección intravenosa continua, bajo monitorización.
Un problema importante de todos los simpaticomiméticos es la pérdida de respuesta, aparentemente debida a una "regulación descendente" de los receptores adrenérgicos, lo cual se pone de manifiesto en las primeras 8 horas de su administración continua.
Este problema se soluciona empleando una administración intermitente.

Dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ®):
 En DOSIS MUY BAJAS (de 1 a 2 g/Kg./min.) produce vasodilatación renal y mesentérica por estimulación de receptores dopaminérgicos específicos ("efecto dopaminérgico"), aumentando el flujo renal y mesentérico y la excreción de sodio.
 En dosis de 2 a 10 g/Kg./min., la dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ®) estimula los receptores 1 del miocardio produciendo un aumento de la contractilidad y una taquicardia ligera.
 A DOSIS MÁS ELEVADAS también estimula los receptores þ adrenérgicos aumentando la presión arterial.

Dobutamina (DOBUTREX ®):
Actúa sobre receptores ß1, ß2 y þ. Tiene un efecto inotrópico positivo, un efecto cardioacelerador moderado y disminuye la resistencia vascular periférica pero, como también aumenta el gasto, apenas modifica la TA.

Ibopamina:
Análogo de la dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ®) de reciente aparición. Se administra vía oral.

. Inhibidores de la fosfodiesterasa:
Amrinona y milrinona.
Presentan efectos tanto inotrópicos positivos como vasodilatadores al inhibir una fosfodiesterasa específica, por lo que aumenta el AMPc.

. Glucagón:
 Se puede emplear en UVI.
 Su efecto es debido a que aumenta las concentraciones intracelulares de AMPc.

3. AGENTES DE BLOQUEO BETA ADRENÉRGICO.
Este punto hay que llevarlo “AL DEDILLO”
. Introducción:
los receptores ß se clasifican
• en ß1, que se encuentran en el miocardio
• y ß2, que se encuentran fundamentalmente en el músculo liso bronquial y vascular.

TABLA 3 3 Efectos de la estimulación de los receptores ß
• Efecto inotrópico positivo.
• Efecto lusotrópico positivo. ¿?
• Efecto cronotrópico positivo.
• Efecto dromotrópico positivo .
• Efecto vasodilatador, incluyendo a las arterias coronarias.
• Efecto broncodilatador.
• Glucogenolisis.
• Estimulación de la secreción de insulina.
• Temblor.
• Estimulación de la secreción de renina.
• Relajación del miometrio

. Clasificación:
1 ) Bloqueantes no selectivos.
2) Bloqueantes cardioselectivos: presentan selectividad por el bloqueo de receptores 1 cuando se administran a dosis bajas.
3) Fármacos con propiedades vasodilatadoras añadidas, gracias a tres mecanismos:
• Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) o agonista parcial: estimula a los vasos sanguíneos para que se relajen. Disminuyen la frecuencia cardíaca y el gasto en menor medida que los que no tienen ASI.
• Bloqueo Þ adrenérgico añadido.
• Vasodilatación por mecanismos inespecíficos.

. Otras propiedades de los ß bloqueantes son:

O Fijación a proteínas:
 Algunos, como el propranolol (SUMIAL ®), se fijan mucho a las proteínas plasmáticas.
 Las situaciones que cursan con hipoproteinemia requieren, por tanto, dosis más bajas de estos fármacos.

O Vías de eliminación:
Cuanto más hidrófilo (menos liposoluble) sea el fármaco,
• más se excreta sin cambio por el riñón,
• menos penetran en el SNC
• y menos se fijan a proteínas.
Cuanto menos hidrófilo sea (más liposoluble)
• más se metaboliza en el hígado,
• más penetra en el Sistema Nervioso Central
• y más se fija a proteínas.

VIA DE ELIMINACION

Desde 100 % al 0 % POR EL HIGADO (inversamente POR EL RIÑÓN)

Propranolol (SUMIAL ®), Aranclol Timolol (BLOCADREN ®) Pindolol (VISKEN ®) Bisoprolol (EURADAL ®) Acebutolol (SECTRAL ®) Atenolol (BLOKIUM ®)

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Fig.3 1: Vías relativas de eliminación de los  bloqueantes. (ver página 9 de farmacología.).

• Indicaciones:
Angina de pecho:
• Reducen la demanda miocárdica de oxígeno. Aunque puede existir un aumento de la resistencia vascular coronaria por bloqueo de los receptores -2, el tiempo de llenado diastólico es más prolongado por su efecto bradicardizante, proporcionando, en definitiva, una mejor perfusión miocárdica.
• Además, limitan el aumento de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio.
• Sin embargo el bloqueo  , deja de ser beneficioso si provoca:
* Aumento importante de la precarga (dilatación), como sucede en la insuficiencia cardíaca (recuerda la ley de Laplace: T = P x r / 2 g).
* Aparición de angina vasoespástica: al propiciar la aparición de espasmo coronario.
Angina inestable:
Indicados sobre todo en casos en que existe activación simpática (taquicardia e hipertensión arterial).

Angina variante de Prinzmetal:
El tratamiento con  bloqueantes puede ser ineficaz e incluso peligroso por el incremento del espasmo coronario a causa de la actividad de los receptores þ sin oposición.

Isquemia silente:
Reducen muy eficazmente la frecuencia y el número de ataques isquémicos silentes.

IAM:
* El bloqueo  temprano intravenoso produce:
• reducción del riesgo de fibrilación ventricular,
• reducción del dolor precordial,
• puede reducir el tamaño del infarto (controvertido)
• y disminuye la mortalidad.
* Después de la fase aguda, el bloqueo  reduce el riesgo de muerte súbita y reinfarto.
Aunque de forma clásica la IC es una contraindicación para el bloqueo ß, los pacientes con infarto + IC parecen beneficiarse más que los demás de este tipo de bloqueo.

HTA:
• La tensión arterial comienza a disminuir sólo tras 1 2 días de tratamiento, debido a que al principio la disminución del gasto cardíaco es compensada por un aumento transitorio de la resistencia vascular.
• El mecanismo de la disminución de la TA no está claro pero puede ser alguno de los siguientes:
1. Inhibición de la descarga de noradrenalina de las terminaciones nerviosas adrenérgicas
2. Reducción de la descarga adrenérgica a nivel del SNC.
3. Inhibición de la descarga de renina, bloqueando el SRAA.

Los ß bloqueantes y los diuréticos son la primera línea en el tratamiento de la HTA..
1. Se ha demostrado de manera muy clara que su empleo reduce claramente la mortalidad y la aparición de ACV,
2. pero no disminuyen los eventos coronarios agudos.

Arritmias:
Son útiles sobre todo en
1. arritmias causadas por aumento de las catecolaminas circulantes (IAM en fase aguda, feocromocitoma, ansiedad, anestesia,…)
2. y en situaciones en que exista aumento de la sensibilidad cardíaca a catecolaminas (tirotoxicosis).
Son útiles en algunas taquicardias supraventriculares y en algunas arritmias ventriculares (sobre todo el sotalol (SOTAPOR ®), pues tiene actividad antiarrítmica de clase III añadida).

IC diastólica. Miocardiopatías:
• Son agentes terapéuticos estándar en la miocardiopatía hipertrófica (a dosis elevadas).
• En la miocardiopatía dilatada, los ß bloqueantes a dosis bajas son útiles sobre todo cuando hay taquicardia en reposo, pues
1. mejoran los síntomas,
2. previenen el deterioro clínico
3. y producen una regulación creciente de los receptores ß1 ventriculares.
La dosis inicial debe ser extremadamente baja y puede aparecer un periodo inicial durante el que empeora el estado clínico del paciente.

Disección aórtica: evitan su progresión.

Tetralogía de Fallot:
Profilaxis de las crisis cianóticas al disminuir la contractilidad del ventrículo derecho (DISMINUCIÓN del shunt D  I).

Tratamiento de la prolongación congénita del intervalo QT.

Tirotoxicosis:
1. Control de los síntomas (taquicardia, palpitaciones, temblor, nerviosismo,…) de manera aislada o junto a antitiroideos y/o yodo radioactivo.
2. Además reducen la vascularización de la glándula tiroides facilitando la cirugía.

Tormenta tiroidea:
Propranolol (SUMIAL ®) intravenoso, sólo si es normal la función del VI.

Feocromocitoma:
1. En el tratamiento de urgencia se emplea propranolol (SUMIAL ®) si existen arritmias cardíacas.
2. En el preoperatorio se emplea propranolol (SUMIAL ®) (siempre después de realizar bloqueo þ con fenoxibenzamina.)

Hipertensión portal:
La administración oral de propranolol (SUMIAL ®) permite reducir el riesgo de recidiva hemorrágica.

Estados de ansiedad:
Disminuyen las manifestaciones periféricas de la ansiedad, como el temblor y la taquicardia.

Síndrome de abstinencia alcohólica.
Hemorragia subaracnoidea .
Migraña:
• De manera profiláctica, disminuye la frecuencia de ataques.
• No es eficaz una vez que ha ocurrido el ataque.
Temblor esencial.
Glaucoma:
• Soluciones oftálmicas para el glaucoma de ángulo abierto.
• A pesar de su administración por vía tópica pueden producir efectos secundarios a nivel sistémico.
Otras consideraciones sobre los ß bloqueantes:
• La dosis máxima de  bloqueantes, viene determinada en muchas ocasiones por la frecuencia cardíaca en reposo: se debe garantizar una frecuencia cardíaca en reposo de al menos 55 60 Ipm, pero pueden aceptarse tasas menores siempre que no aparezca bloqueo AV o síntomas.
• Regulación decreciente del receptor  : los receptores  , ante una estimulación  adrenérgica prolongada e intensa, se inactivan de forma reversible e incluso llegan a destruirse, disminuyendo la sensibilidad a los  estimulantes. Este es un fenómeno de autoprotección. Recientes estudios demuestran que dosis bajas de  bloqueantes pueden restablecer la sensibilidad de los receptores  , con beneficios terapéuticos.
• Regulación creciente del receptor  : cuando se bloquean de forma crónica los receptores  , como ocurre durante el tratamiento sostenido con  bloqueantes, el número de estos receptores se incrementa. Aunque haya más receptores, no existe riesgo de sobreestimulación  porque los receptores se encuentran bloqueados por la administración de  bloqueantes.
 Pero, si se interrumpe de manera brusca su administración, la densidad incrementada de receptores podría precipitar una sobreestimulación  de modo que habría peligro de sucesos isquémicos a nivel miocárdico (síndrome de supresión), como exacerbación de la angina e incluso IAM. El tratamiento de este síndrome es volver a aplicar el bloqueo  .

4. ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
. Canales de calcio:
Existen dos tipos de canales de calcio: L y T.
• El canal L es el bloqueado por los antagonistas del calcio.
• El canal tipo T desempeña una función de gran importancia en la despolarización del seno y del nodo AV. Actualmente no se dispone de fármacos bloqueadores de los canales tipo T.

. Modo de acción:
Inhiben el flujo de iones calcio hacia el interior del canal de calcio una vez que éste se hace permeable.

. Clasificación de los antagonistas del calcio:

Dihidropiridinas:
Ejercen un efecto inhibitorio mayor sobre el músculo liso vascular que sobre el miocardio, lo que les confiere la propiedad de "selectividad vascular".
Por tanto su efecto terapéutico fundamental es la vasodilatación periférica y coronaria.
Su pequeño efecto depresor del miocardio es contrarrestado por la estimulación cardiaca por vía refleja (activación adrenérgica) debida a la vasodilatación periférica que provocan.
Algunas dihidropiridinas son: nifedipino (ADALAT ®), nisoldipino, felodipino (FENSEL ®), nicardipino (NICARDIPINO FARMA LEPORI ®),…

No dihidropiridinas:
 Los más representativos son el verapamil (MANIDON ®) (del grupo de las arilalquilaminas) y el diltiazem (DINISOR ®) (del grupo de las benzotiazepinas).
 Ambos actúan sobre el nodo sinusal y el nodo AV, a diferencia de las dihidropiridinas, tendiendo a disminuir la frecuencia cardíaca y la conducción AV.
 Presentan menor selectividad vascular que las dihidropiridinas y además tienen efecto inotrópico negativo.

. Indicaciones:

• Angina de pecho:
 Son útiles debido a que producen
1. vasodilatación coronaria,
2. reducción de la postcarga (por vasodilatación arterial periférica)
 y además, el verapamil (MANIDON ®) y el diltiazem (DINISOR ®),
1. disminuyen la frecuencia cardíaca y
2. presentan un efecto inotrópico negativo,
• disminuyendo la demanda miocárdica de oxígeno.
• Espasmo coronario: por su efecto vasodilatador.
• HTA: se emplean sobre todo las dihidropiridinas.
• Taquicardia supraventricular: sólo son útiles las no dihidropiridinas.
• Protección después del infarto: ofrecen cierta protección si no existe disfunción ventricular.
• Trasplante cardíaco: el diltiazem (DINISOR ®) actúa de manera profiláctica, limitando el desarrollo de ateroma coronario; este efecto es independiente de la reducción de la TA.
• IC diastólica.
• Raynaud .
• Esclerodermia.
• Enfermedad vascular periférica: no ha demostrado beneficios significativos.
• Hipertensión pulmonar primaria.
• Asma inducida por ejercicio.
• Aumentan la potencia antitumoral de los alcaloides de la vinca sin aumentar sus efectos tóxicos .
• Migraña.
• Síndrome de Conn.
• Insuficiencia renal crónica: nisoldipino inhibe su progreso al inhibir la calcinosis renal.

. Efectos indeseables de los antagonistas del calcio:
• Cefalea, sofoco y mareos por vasodilatación.
• Edemas en los tobillos: no debidos a IC, sino a vasodilatación precapilar. Se trata con diuréticos o IECAs.
• Estreñimiento (sobre todo con verapamil (MANIDON ®)o). es el principal problema, sobre todo en ancianos.
• Dolor en encías, cara, epigastrio.
• Hepatotoxicidad.
• Confusión mental transitoria.
• Hipotensión arterial.
• Enfermedad del seno.
• Enfermedad del nodo AV.
• Bloqueo  adrenérgico.
• Síndrome de WPW (disminuyen el periodo refractario de la vía accesoria).
• Taquicardia ventricular, excepto la taquicardia ventricular inducida por ejercicio.
• Angina inestable con peligro de infarto (evitar sobre todo la administración de nifedipina (ADALAT ®)).
• Estenosis aórtica (evitar sobre todo al nifedipina (ADALAT ®), por peligro de aumentar el gradiente de presión transvalvular).

. Tratamiento de la intoxicación por antagonistas del calcio:
• administración intravenosa de gluconato cálcico o cloruro cálcico.
• Si es insuficiente se pueden administrar catecolaminas.

. Bloqueo combinado de sodio y calcio:
el bepidril es un antagonista del calcio que además inhibe el canal de sodio, presentando por tanto un efecto antiarrítmico de clase I.
• Sólo tiene propiedades antihipertensivas leves.
• Por el momento se ha prestado más atención a su potencial proarrítmico que a sus efectos antiarrítmicos.

5. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
. Mecanismo de acción:
Los IECAs producen un bloqueo competitivo de la enzima convertidora de angiotensina, cuyos efectos son los recogidos en la figura 3.6.

Los MECANISMOS DE ACCIÓN fundamentales son:
• Inhibición del paso de angiotensina I a angiotensina II .
• Aumento de los niveles de cininas (que son sustancias vasodilatadoras).
• Inhibición del tono simpático que produce la angiotensina II.
• Reducción de los niveles plasmáticos de ADH (vasopresina).
• Inhibición a nivel central de las acciones de la angiotensina II y del tono simpático.

. Acciones:

• Vasodilatación arteriovenosa, reduciendo las resistencias vasculares periféricas y la tensión arterial en normotensos e hipertensos. Su efecto antihipertensivo es mayor cuanto mayor sea el nivel tensional antes del tratamiento. No aparece tolerancia en el tratamiento crónico.
• No modifican la frecuencia ni la contractilidad cardíaca de manera directa, pero reducen la precarga y la postcarga, disminuyendo por tanto al demanda miocárdica de oxígeno. En individuos con IC, los IECAs mejoran el gasto cardíaco, produciendo un aumento de la diuresis.
• A nivel coronario reducen discretamente el flujo total, fenómeno que no conlleva alteraciones hemodinámicas, y suprimen la vasoconstricción coronaria por angiotensina ll y estimulación simpática.
• Mejoran el flujo sanguíneo cerebral.
• A nivel muscular, aumentan el flujo sanguíneo y la extracción de oxígeno, mejorando al tolerancia al ejercicio.
• Efecto sobre la hipertrofia cardíaca: revierten la hipertrofia cardíaca del paciente hipertenso, siendo este un efecto independiente de su acción antihipertensiva.
• Efecto sobre la hipertrofia vascular: reducen la hipertrofia y la fibrosis de la capa media arterial y producen vasodilatación.
• Efectos sobre las arritmias cardíacas: la angiotensina II favorece la aparición de arritmias en el miocardio insuficiente o isquémico, ya que
1. disminuye el flujo sanguíneo coronario,
2. aumenta la postcarga y el tono simpático
3. y disminuye la potasemia.
Por tanto los IECAs deberían reducir la incidencia de arritmias en estas situaciones.
• Efectos renales: inhiben la vasoconstricción de la arteriola aferente y, por tanto, incrementan el flujo sanguíneo renal. Además producen natriuresis como resultado de
1. la mejoría hemodinámica renal,
2. la disminución de la aldosterona,
3. la disminución del tono simpático
4. y un efecto tubular directo.
• Efectos nefroprotectores: en diabéticos hipertensos o normotensos con nefropatía incipiente, los IECA normalizan la presión capilar intraglomerular al reducir la TA y dilatar la arteriola renal aferente.
El captopril (CAPOTEN ®)
1. disminuye la proteinuria,
2. aumenta el aclaramiento de creatinina
3. y retrasa la progresión de la nefropatía diabética hacia la diálisis y el trasplante renal.
• Efectos centrales: en pacientes con IC o HTA mejoran la calidad de vida y producen sensación de euforia y bienestar que podría ser secundaria al aumento del flujo sanguíneo cerebral.

. Farmacocinética:
Las principales características de algunos IECAs aparecen en la tabla 3 5.

TABLA 3 – 5 Características de los principales IECAs

FARMACO ¿Admón. En forma de profármaco? Vida media
(h.) ¿Uso en nefropatía grave?
Benacepril SI 10 NO
Captopril (CAPOTEN ®) NO 2 NO
Cilazapril (INHIBACE ®) SI 10 NO
Enalapril (ACETENSIL ®) SI 11 NO
Espirapril SI SI
Fosinopril SI 11 SI
Perindopril (COVERSYL ®) SI 3 – 5 NO
Ramipril ( ACOVIL ®) SI 4 – 10 NO
Lisinopril (PRINIVIL ®) NO 13 NO
Quinapril (ACUPREL ®) SI 3 – 5 NO

Algunos IECAs no se absorben bien por vía oral, por lo que se administran en forma de profármacos, [Todos salvo captopril (CAPOTEN ®) y Lisinopril (PRINIVIL ®)] que tras sufrir procesos de desesterificación o hidrólisis, se convierten en el fármaco activo .

La mayoría de los IECAs se eliminan por vía renal. Como consecuencia de ello, en pacientes ancianos con nefropatía importante o con insuficiencia renal, sus niveles plasmáticos y su vida media aumentarán, debiéndose reducir la dosis y/o aumentar los intervalos entre dosis, cuando el aclaramiento de creatinina alcanza valores < 20 ml / min. Sólo fosinopril y espirapril presentan una vía de eliminación dual, renal y biliar, por lo que puede no ser necesario reajustar su dosificación en nefropatías graves.

Los niveles plasmáticos y la vida media de los profármacos se prolongan en pacientes con cirrosis hepática o hepatopatías graves que retrasan su velocidad de metabolización.
• En estos casos [hepatopatías] conviene administrar IECAs que NO son profármacos [captopril (CAPOTEN ®) y Lisinopril (PRINIVIL ®)].

. Efectos secundarios:

• HIPOTENSIÓN arterial: para evitarla se debe comenzar con dosis bajas nocturnas y aumentarlas poco a poco (este efecto secundario aparece sobre todo en pacientes con renina elevada).
• TOS seca: es más frecuente en mujeres y en no fumadores. NO ES dosis dependiente y DESAPARECE unos días después de suspender el tratamiento.
• HIPERPOTASEMIA.(¡OJO!)
• ERUPCIONES cutáneas . *
• FIEBRE. *
• DISGEUSIA . *
• Molestias DIGESTIVAS (náuseas, diarrea, ictericia colestática,…) . *
• ANGIOEDEMA .

* Se pueden evitar reemplazando un IECA por otro.

. Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a algún IECA.
• Estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal de un riñón solitario o trasplantado.
• HIPERpotasemia.
• Embarazo.

. Interacciones:

• La biodisponibilidad oral del captopril (CAPOTEN ®), Pero No La De Otros IECAs, disminuye si se administra junto a alimentos o antiácidos con sales de aluminio o magnesio.
• En pacientes con IC los IECAs
 reducen el aclaramiento de digoxina, incrementando la digoxinemia,
 pero no aumentan la incidencia de intoxicación digitálica.
• Aumentan los niveles plasmáticos de LITIO en maníacos.
• Aumentan las reacciones de hipersensibilidad producidas por el alopurinol.
• Aumentan la hiperpotasemia producida por diuréticos ahorradores de potasio.

. Antagonistas de la angiotensina ll: losartán.
Bloqueo selectivo del receptor de la angiotensina ll.

6. OTROS VASODILATADORES.

. Arteriales:
disminuyen fundamentalmente la postcarga.
Son Hidralacina (HYDRAPRES ®), minoxidil (LONITEN ®), fentolamina, fenoxibenzamina, diazóxido (HYPERSTAT ®) y antagonistas de los canales de calcio.

• Hidralacina (HYDRAPRES ®): vasodilatación arterial selectiva de las áreas esplácnica y renal (poco efecto sobre piel y músculo). No relaja la fibra muscular de órganos no vasculares. Administración oral o iv. Reacciones adversas: anorexia, palpitaciones, cefalea, náuseas, sudoración, congestión nasal, Síndrome lupus like (desaparece al suspender la medicación).

• Minoxidil (LONITEN ®): no produce hipotensión ortostática. Administración oral. Reacciones adversas: taquicardia, retención de sodio y agua, derrame pericárdico, hipertricosis reversible,… Se puede emplear de forma tópica para el tratamiento de la alopecia androgénica.

• Fentolamina: bloqueo reversible de receptores þ-1.

• Fenoxibenzamina: bloqueo irreversible de receptores þ-1

• Diazóxido (HYPERSTAT ®): fuerte vasodilatación periférica que produce reacción simpática refleja con taquicardia y aumento del volumen minuto. A nivel pancreático inhibe la secreción de insulina (se emplea en el tratamiento de insulinomas no operables). Administración oral o iv. Reacciones adversas: retención de sodio y agua, hipertricosis, ageusia transitoria, descompensación de diabetes, provoca cetoacidosis diabética, pancreatitis,…

• (también los antagonistas del Ca 2+) (Ver Antag_Ca)

. Venosos:
disminuyen la precarga.
Se incluyen en este grupo la nitroglicerina (CAFINITRINA ®) (parche, iv o sublingual) y el dinitrato de isosorbide (ISO LACER ®) (ver tema de nitratos). (ver Nitratos )

. Mixtos:
actúan tanto en el lecho vascular arterial como en el venoso. Son fundamentalmente el nitroprusiato (NITROPRUSSIAT FIDES ®), el prazosín (MINIPRES ®) y los IECA.

• Nitroprusiato (NITROPRUSSIAT FIDES ®): para conseguir una acción duradera es preciso inyectarlo en infusión continua iv, siempre con el paciente monitorizado. La reacción adversa más importante es la acumulación de iones cianuro, producto de su metabolismo hepático, que puede provocar acidosis metabólica, arritmias e hipotensión. En caso de intoxicación se debe administrar tiosulfato sódico para facilitar su conversión en tiocianato.





• Prazosín (MINIPRES ®): antagonista þ-1. Reduce la precarga y postcarga. Poco efecto taquicardizante.

TABLA 3 6 Vasodilatadores.
Vasodilatadores arteriales • Hidralacina (HYDRAPRES ®).
• Diazóxido (HYPERSTAT ®).
• Minoxidil (LONITEN ®).
• Fentolamina.
• Fenoxibenzamina.
• Antagonistas del calcio.
Vasodilatadores mixtos • IECA.
• Prazosín (MINIPRES ®).
• Nitroprusiato (NITROPRUSSIAT FIDES ®) .
Vasodilatadores venosos • Nitratos (nitroglicerina (CAFINITRINA ®) y dinitrato de isosorbide (ISO LACER ®)).

7. NITRATOS.
. Mecanismos de acción:
los nitratos son fármacos antianginosos cuyos mecanismos de acción son:
• El efecto fundamental consiste en dilatar los vasos de capacitancia venosa, reduciendo el retorno venoso y el volumen ventricular.
• También disminuyen ligeramente la postcarga.
• Redistribuyen el flujo sanguíneo coronario desde la región subepicárdica hacia la subendocárdica (que es la más deficitaria en oxígeno).
• Alivian el espasmo coronario.
• Modesto efecto inhibitorio sobre la agregación plaquetaria en pacientes con angina o infarto.

. Tipos de nitratos:

• Nitroglicerina (CAFINITRINA ®) (NTG): tiene 5 formas:

1. Comprimidos sublinguales: sus efectos clínicos comienzan en el plazo de 1 2 minutos y duran hasta 1 hora.
2. Nebulización de NTG: similar al anterior.
3. NTG oral: poco usada.
4. Parches y pomadas de NTG: proporcionan concentraciones plasmáticas bastante constantes. La cantidad de NTG que liberan depende de la superficie que cubren.
5. NTG intravenosa: se absorbe en gran porcentaje en el tubo de PVC del sistema de venoclisis. Casi todo el efecto hemodinámico se pierde tras 48 horas de administración continua.

• Dinitrato de isosorbide (ISO LACER ®): se administra en forma de comprimidos sulinguales u orales o por vía intravenosa. Su absorción es más tardía, más lenta y su acción dura más que la de la NTG. Su efecto depende de su conversión hepática en 5 mononitrato de isosorbide. Después del metabolismo hepático, los metabolitos activos se eliminan por riñón.
• Mononitrato de isosorbide: se administra en forma de comprimidos. Con su administración se evita el efecto potencialmente variable del metabolismo hepático sobre el dinitrato de isosorbide (ISO LACER ®). Su excreción es renal, sin cambios y hepática en forma de glucorónido inactivo.

. Indicaciones:

• Angina de esfuerzo aguda: nitratos de acción breve. El más empleado es la NTG sublingual.
• Profilaxis de la angina: nitratos de acción prolongada. Su principal problema es el desarrollo de tolerancia. Con este fin se emplea el di o mononitrato de isosorbide oral y parches y pasta transdérmicos de NTG. También pueden emplearse los de vida media corta administrándolos de manera profiláctica antes del ejercicio o estrés.
• Angina inestable: se prefiere la NTG iv al resto de nitratos pues su acción comienza antes y se puede interrumpir con mayor rapidez.
• Disminución de la tensión arterial.
• Insuficiencia cardíaca: se usan nitratos de acción breve y/o prolongada para aliviar los síntomas de la IC aguda y crónica. Por ser vasodilatadores venosos, son muy eficaces en pacientes con elevación de la presión capilar pulmonar y datos clínicos de congestión pulmonar.

Como presentan el problema de la tolerancia lo mejor es reservar los nitratos para problemas específicos, como
1. insuficiencia aguda del VI,
2. disnea nocturna o
3. cuando el paciente hace ejercicio.

. Efectos indeseables:

• Cefalea (el más frecuente): por vasodilatación craneal. Suele ceder con la administración continuada.
• Síncope e hipotensión arterial: el más grave. Se trata colocando al paciente en decúbito.
• Taquicardia (a veces, en el seno de IAM, bradicardia inexplicable).
• Metahemoglobinemia: en tratamientos prolongados. Tratamiento con azul de metileno.
• Resistencia a la heparina: con dosis iv elevadas. Requiere aumento de la dosis de heparina.

. Contraindicaciones:
• Hipoxemia arterial.
• Glaucoma: contraindicación dudosa.
• Taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva y estenosis mitral: la disminución del retorno venoso puede disminuir el llenado ventricular, que ya está comprometido.

. Tolerancia a los nitratos:
es uno de los principales problemas que aparecen cuando se emplean estos fármacos. Existen varios métodos para prevenir la aparición de esta tolerancia:
• Dosificación del fármaco de manera que se consigan concentraciones sanguíneas oscilantes: esto se consigue
1. dejando intervalos de tiempo libres de administración de nitratos o
2. administrándolos a dosis bajas.
Durante dicho periodo libre, se pueden emplear otros fármacos antianginosos, como la molsidomina, (MOLSIDAIN ®)si fuera necesario.
Es el método más empleado en tratamientos crónicos con nitratos .
• Conseguir concentraciones sanguíneas de nitratos rápidamente crecientes:
es el método empleado en las situaciones agudas que requieren administración de nitratos iv.
• Administración de fármacos donadores de grupos sulfhidrilo: se administran por que se piensa que uno de los mecanismos de la aparición de tolerancia es el agotamiento de grupos sulfhidrilo, necesarios para la transformación de los nitratos en NO. Son poco efectivos.

. Otros agentes antianginosos:

• Molsidomina (MOLSIDAIN ®): durante su metabolismo hepático de primer paso se forman metabolitos vasodilatadores. Presenta pocos problemas de tolerancia.
• Nicorandil: su principal acción es dilatar las arterias coronarias y reducir la precarga y postcarga. Produce menos tolerancia que los nitratos.

• Los  bloqueantes adrenérgicos. Agentes_ß_bloq_INDICAC

• Antagonistas del calcio. Antag_Ca

8. DIURETICOS.
. Introducción y clasificación:
los diuréticos son fármacos que aumentan el volumen urinario.
Su potencia se mide en función de su fracción de eliminación de sodio (Na excretado / Na filtrado).
Según esto, los diuréticos se clasifican en:

• Diuréticos de máxima eficacia (fracción de eliminación de sodio > 15%):
* Diuréticos del asa.
* Diuréticos mercuriales (no se usan).

• Diuréticos de eficacia media (fracción de eliminación de sodio 5 10%):
* Tiazidas.
* Uricosúricos.

• Diuréticos de eficacia ligera:
* Ahorradores de potasio.
* Diuréticos osmóticos.
* Xantinas.
* Inhibidores de la anhidrasa carbónica.

. Diuréticos del asa:
furosemida (SEGURIL ®), bumetanida (BUTINAT ®) y ácido etacrínico. Son muy potentes al inhibir de forma reversible la reabsorción de sodio/ potasio y cloro en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, por medio del bloqueo de un sistema de cotransporte que existe en la membrana de la luz tubular. Además pueden inducir vasodilatación cortical renal.
Mientras otros diuréticos pierden su eficacia a medida que se corrige el exceso de líquido extracelular, los diuréticos del asa siguen siendo eficaces a pesar de ello.
Además la furosemida (SEGURIL ®) intravenosa tiene acción venodilatadora.

• Indicaciones:
* Insuficiencia cardíaca / edema agudo de pulmón: estos diuréticos son útiles en muchas formas de IC, sobre todo en aquellas rebeldes al tratamiento, en pacientes con insuficiencia renal (a diferencia de las tiazidas, que no se pueden emplear en casos de insuficiencia renal) y en el edema agudo de pulmón.
* Edemas y ascitis de la cirrosis.
* Edemas del síndrome nefrótico: como los diuréticos del asa se unen a proteínas plasmáticas y en el síndrome nefrótico se eliminan gran cantidad de las mismas por orina, puede aparecer refractariedad al tratamiento con estos diuréticos.
* Insuficiencia renal aguda y crónica: prevención de la necrosis tubular aguda.
* Hipertensión arterial.
* Hipertensión intracraneal .

• Los efectos colaterales (diuréticos del asa)
1. Los más importantes de estos fármacos se deben a su potencia diurética, que en raras ocasiones pueden provocar una disminución del volumen plasmático y aparición de INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL, por disminución del flujo sanguíneo renal.
2. También pueden producir HIPOPOTASEMIA y ALCALOSIS METABÓLICA debido a un aumento excesivo en la excreción urinaria de cloro, hidrógeno y potasio.
3. Se ha observado en ocasiones, la aparición de HIPERURICEMIA (disminuyen la secreción de uratos en el túbulo contorneado proximal), HIPERGLUCEMIA (en la intoxicación por este tipo de diuréticos está descrita la hipoglucemia, de causa desconocida) e HIPONATREMIA.
4. A diferencia de las tiazidas, que no la aumentan, los diuréticos del asa AUMENTAN LA ELIMINACIÓN DE AGUA LIBRE.
5. Además, estos diuréticos presentan OTOTOXICIDAD REVERSIBLE.

. Tiazidas:
actúan DISMINUYENDO LA REABSORCIÓN DE SODIO Y CLORO en la primera parte del túbulo distal y en parte de la porción cortical ascendente del asa de Henle (segmento diluyente de la nefrona).
En consecuencia hay un aumento del aporte de sodio a la nefrona distal, aumentando el intercambio de sodio con el potasio, por lo que hay un aumento de la eliminación de potasio por la orina.

• Tipos de tiazidas:
1. de acción corta (clorotiazida (DIUROSULFONA MEDIX ®)),
2. de acción larga (clortalidona (HIGROTONA ®) y politiazida)
3. y de acción intermedia (el resto de tiazidas).

• Indicaciones:
* Estados edematosos (IC, Sd. nefrótico, cirrosis con ascitis,…).
* Hipercalciuria idiopática: a diferencia de los diuréticos de asa que aumentan la excreción de calcio, las tiacidas presentan un efecto contrario.
* Profilaxis de la litiasis renal calcio dependiente. (disminuyen la excreción renal de calcio, además de proporcionar buena diuresis para la dilución).
* HTA.
* Diabetes insípida nefrogénica.

• Entre los efectos colaterales que presentan las tiacidas destacan los siguientes:
1. hipopotasemia,
2. alcalosis metabólica,
3. hiperuricemia (aumentan la reabsorción de urato en el túbulo contorneado proximal),
4. hiperglucemia,
5. hipercalcemia,
6. reacciones de hipersensibilidad,

. La metolazona (DIONDEL ®), indapamida (EXTUR ®) y xipamida (DIUREX ®),
• A diferencia de las tiazidas, no disminuyen la tasa de filtrado glomerular, por lo que pueden emplearse en presencia de una insuficiencia renal moderada.
• Su lugar de acción y actividad son similares a las de las tiazidas.

. Diuréticos uricosúricos:
indacrinona y ácido tienílico.

. Diuréticos ahorradores de potasio:
• estos diuréticos se caracterizan por producir un balance positivo de potasio.
• Sin embargo son diuréticos poco potentes, por lo que no se emplean aisladamente sino asociados a uno de los anteriores para potenciar el efecto diurético y atenuar la pérdida de potasio.

Dentro de estos diuréticos se pueden distinguir dos grupos:
• Antagonistas de la aldosterona (espironolactona (ALDACTONE ®))
 es estructuralmente similar a la aldosterona y actúa en la mitad distal del túbulo contorneado y en la porción cortical del conducto colector mediante una inhibición competitiva de la aldosterona, por lo que bloquea el intercambio de sodio con potasio e hidrógeno que se produce en los túbulos distales y colectores.
 La espironolactona (ALDACTONE ®) no debe administrarse sola a pacientes con
1. hiperpotasemia,
2. insuficiencia renal o
3. hiponatremia.
 Entre los efectos adversos más frecuentes producidos por este diurético se encuentran náuseas, malestar gastrointestinal, confusión mental, ginecomastia y erupciones cutáneas.

• Triamterene (UROCAUDAL ®) y Amiloride (AMERIDE ®): estos dos fármacos actúan en los túbulos distal y colector inhibiendo la reabsorción de sodio y de forma secundaria la secreción de potasio en el túbulo distal.
 Por tanto, sus efectos son similares a los de la espironolactona (ALDACTONE ®), aunque su acción es independiente de la aldosterona.
 Sus efectos colaterales son náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, granulocitopenia, eosinofilia y erupciones dérmicas.
 No deben emplearse en casos de insuficiencia renal, hiperpotasemia ni hiponatremia.

. Diuréticos osmóticos: manitol, urea,…
Se distribuyen únicamente en el espacio extracelular y son filtradas en el glomérulo, arrastrando la orina.

. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
actúan en el túbulo contorneado proximal, reduciendo el intercambio Na+ / H+, reabsorbiéndose menos Na+, eliminando más K+ y reduciendo la absorción de bicarbonato.

• Indicaciones:
1. glaucoma,
2. hipertensión intracraneal (disminuye la producción de humor acuoso y de LCR),
3. epilepsia,
4. profilaxis del mal de altura,…

• Efectos adversos:
1. acidosis metabólica,
2. hipopotasemia,
3. alcalinización de la orina,…

. Xantinas:
Teofilina (THEO DUR ®),… presentan un ligero efecto diurético.

9. FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

Son fármacos cuya acción es modificar las propiedades electrofisiológicas del músculo cardiaco.
 Dichas propiedades están determinadas por las corrientes iónicas que atraviesan la membrana celular.
 Los objetivos de estos fármacos son:
1. FINALIZAR una arritmia.
2. PREVENIR la aparición de una arritmia.
3. MODIFICAR las características de una arritmia para que sea mejor tolerada por el paciente.

. Antiarrítmicos clase I:
Una característica importante de los fármacos de este grupo es que son más eficaces cuanto mayor sea la frecuencia cardiaca de la arritmia.
También se favorece la acción de estos antiarrítmicos en situaciones de isquemia miocárdica.
Las características más importantes están reflejadas en la tabla 3 7.

TABLA 3 7 Clasificación de Vaughan Williams de los fármacos antiarrítmicos

I Bloqueo canal de Na
Ia m I velocidad de conducción ~ Quinidina (CARDIOQUINE ®)
deprimen la conducción Procainamida (BIOCORYL ® 250 MG 20 CAPSULAS)
• Prolongan !a repolarización Disopiramida (DICORYNAN ®)

Ib ‘ Escaso efecto sobre la velocidad Lidocaína (LINCAINA MIRO C/N ®)
de conducción en tejido normal. Mexiletina (MEXITIL ®)
‘ Acortan !a repolarización r~Pi1 ic "Ia velocidad de conducción ~ Flecainida (APOCARD ®)
deprimen la conducción. Propafenona (RYTMONORM ®)
‘ Escaso efecto sobre la repolari Aprindine (FIBORAN ®)
zación. Ajmalina (GILURYTMAL ®)
II  bloqueantes adrenérgicos. Propranolol (SUMIAL ®)
Metoprolol (SELOKEN ®)
Atenolol (BLOKIUM ®)
III Boqueo de los canales de K Amiodarona (TRANGOREX ®)
Prolongan la repolarización Bretilio
Sotalol (SOTAPOR ®)
IV Boquean el canal lento del Ca2+ Verapamil (MANIDON ®)
Diltiazem (DINISOR ®)

CLASE la
[¿notable efecto arritmógeno?] [se suelen asociar al mexiletine (Ib) para  las dosis y los efectos secundarios] Quinidina (CARDIOQUINE ®):
• Alarga el intervalo QT.
• Presenta un ligero efecto anticolinérgico
 (aumenta la frecuencia cardiaca
 y mejora la conducción AV).
• Además tiene efecto þ bloqueante, que puede provocar una vasodilatación periférica con hipotensión, sobre todo cuando se administra iv ("síncope quinidínico").
• Su uso es casi exclusivamente oral.
• Entre los efectos secundarios cabe destacar el CINCONISMO: alteraciones gastrointestinales (Diarrea, vómitos,…) + alteraciones neurológicas (tinnitus, disminución de la agudeza visual, confusión,…) y el LES inducido por fármacos.
• Tiene efecto proarritmógeno: Puede provocar la aparición de una "torsade de pointes" (asociada a la prolongación del QT), bloqueo AV, bradicardia y puede poner de manifiesto una disfunción sinusal subclínica.

Disopiramida (DICORYNAN ®):
• Administración vía oral.
• Contraindicada en insuficiencia ventricular grave pues es inotrópico negativo.
• Presenta un efecto anticolinérgico (contraindicada en glaucoma de ángulo cerrado), que se puede contrarrestar añadiendo un inhibidor de la acetilcolinesterasa, que no reducirá a su acción antiarrítmica.
• Su efecto proarritmógeno es similar al de la Quinidina (CARDIOQUINE ®).

Procainamida (BIOCORYL ® 250 MG 20 CAPSULAS):
• Se emplea vía oral, iv o im.
• Puede potenciar el efecto de anticolinérgicos, antihipertensivos y bloqueantes neuromusculares usados en anestesia.
• Un efecto secundario característico es la aparición de un LES inducido por fármacos, que se resuelve al suspender su administración.
• Además puede producir vasodilatación con hipotensión.
• Su efecto proarritmógeno es similar al de los dos fármacos anteriores.

* Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos la:
• En la cardioversión farmacológica del flutter y la fibrilación auricular, ANTES DE USARLOS SE DEBE DEPRIMIR LA CONDUCCIÓN NODAL CON AGENTES COMO LA DIGITAL O LOS ß-BLOQUEANTES, pues los antiarrítmicos Ia producen un aumento de la frecuencia ventricular. No están indicadas como tratamiento profiláctico del flutter y fibrilación auricular, pues parece ser que aumenta la mortalidad entre los pacientes tratados con ellos.
• En las taquicardias supraventriculares se pueden usar, pero no son de primera elección.
• La Procainamida (BIOCORYL ® 250 MG 20 CAPSULAS) se usa poco como tratamiento crónico, pero es muy útil en casos agudos, pues su administración iv es más eficaz que la Lidocaína para terminar agudamente una taquicardia ventricular sostenida.
• También pueden ser usados como profilaxis de la taquicardia ventricular sostenida y de la fibrilación ventricular fuera de un IAM pero siempre previo estudio electrofisiológico (en algunos casos bastaría con Holter + prueba de esfuerzo) y nunca como tratamiento empírico.

CLASE Ib
[¿parece que poco arritmógenos?] Lidocaína (LINCAINA MIRO C/N ®):
 Tiene efecto en los miocitos ventriculares y en los del sistema de Purkinje, pero no en los del resto de localizaciones (aurículas, nodo sinusal,…).
 Sólo se usa por vía parenteral, sobre todo iv.
 Produce pocos efectos hemodinámicos, por lo que se puede usar bien en casos de disfunción del VI.
 Su efecto proarritmógeno no es frecuente, aunque puede provocar la aparición de bradicardia y bloqueo AV, sobre todo si existe una lesión previa a este nivel, y puede reducir la frecuencia de escape ventricular en bloqueos AV, empeorando la tolerancia al mismo.

Mexiletine (MEXITIL ®):
Análogo de Lidocaína (LINCAINA MIRO C/N ®) activo vía oral.
Difenilhidantoína o fenitoína (EPANUTIN ®) (DPH):
 Elimina la actividad desencadenada secundaria a intoxicación digitálica.
 También disminuye la actividad simpática aferente sobre el corazón.
 Los cambios de dosis en los tratamientos crónicos deben hacerse muy lentamente (cada 10 14 días como mínimo).
 Entre sus EFECTOS SECUNDARIOS destacan la hiperplasia gingival y la interferencia con el metabolismo de la vitamina D y del ácido fólico.
 Es poco proarritmógena, comportándose de forma similar a como lo hace la Lidocaína (LINCAINA MIRO C/N ®).

* Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos Ib:
 La Lidocaína (LINCAINA MIRO C/N ®) es el antiarrítmico de elección en las arritmias ventriculares de origen isquémico (asociadas al IAM).
También se usa para el tratamiento de taquicardias ventriculares sostenidas y no sostenidas.
 El mexiletine (MEXITIL ®) es útil sobre todo en combinación con otros fármacos antiarrítmicos, sobre todo con los Ia (permite administrar menos dosis de ambos y disminuir sus efectos secundarios).
 La DPH es de elección en las arritmias auriculares y ventriculares de la intoxicación digitálica.

En el resto de arritmias supraventriculares la Lidocaína (LINCAINA MIRO C/N ®), el mexiletine (MEXITIL ®) y la DPH no tienen ningún efecto, incluyendo las relacionadas con el Sd. de WPW.
La Lidocaína (LINCAINA MIRO C/N ®) no se emplea para tratamientos crónicos, pues su administración es parenteral.

CLASE Ic
¡Muy arritmógenos!
. Flecainida (APOCARD ®):
 Efecto inotrópico negativo moderado que puede descompensar una IC.
De los fármacos antiarrítmicos es el que tiene mayores efectos proarritmógenos
. Propafenona (RYTMONORM ®):
 Tiene un ligero efecto  bloqueante y un ligero efecto antagonista de los canales del calcio (este último con dudoso significado clínico).
 Tiene efecto inotrópico negativo.
Por su efecto  bloqueante puede exacerbar EPOC y asma.

. Otros:
 Aprindine (FIBORAN ®), Ajmalina (GILURYTMAL ®),…

¡¡Todos los antiarrítmicos de la clase Ic tienen grandes efectos proarritmógenos!!

* Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos Ic:
Profilaxis de la recidiva de fibrilación auricular y de taquicardia supraventricular.
Deprimen la conducción por las vías accesorias, por lo que en el Sd. de WPW se pueden usar
1. por vía oral como profiláctico de nuevos accesos de taquicardia
2. y por vía iv en caso de fibrilación auricular.

. Antiarrítmicos clase II.

. Son los ß-bloqueantes adrenérgicos.
• Sus efectos antiarrítmicos dependen sólo de sus propiedades ß-bloqueantes y POR TANTO SON SIMILARES PARA TODOS ELLOS, no dependiendo de otras propiedades (cardioselectividad, actividad estabilizadora de membrana,…).

* Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos II:

 Flutter y fibrilación auricular: bloquean el nodo AV, por lo que disminuyen la frecuencia ventricular y mejoran la tolerancia a la arritmia, aunque no reinstauran el ritmo sinusal. Son especialmente útiles en la fibrilación auricular asociada al hipertiroidismo.
 Taquicardia supraventricular: previenen recidivas y controlan la frecuencia cardiaca cuando aparece alguna.
 Taquicardias auriculares y ventriculares en pacientes sin cardiopatía estructural: suelen ser catecolamín dependientes, por tanto los ß-bloqueantes son el tratamiento de elección.
 Arritmias ventriculares no sostenidas: en las que ocurren después de un IAM, los  bloqueantes sin ASI han demostrado reducir la mortalidad total y la incidencia de muerte súbita, por lo que se deben usar si no existen contraindicaciones.
 Arritmias ventriculares sostenidas: a veces son útiles como tratamiento profiláctico (pero debes recordar que antes de instaurar el tratamiento, se debe hacer un estudio electrofisiológico).
 Son de primera elección para arritmias ventriculares asociadas al Sd. de QT largo congénito.
 Útiles en las arritmias del prolapso mitral.

. Antiarrítmicos clase III.
• Alargan la duración del potencial de acción, prolongando el QT.
• No tienen ningún efecto sobre la fase 0 del potencial de acción.

. Amiodarona (TRANGOREX ®):
• Bloquea los canales de K principalmente, y también los de Na+ y Ca2+ .
• Además bloquea los canales þ y  adrenérgicos, antagoniza la conversión de T4 en T3 e inhibe la Na / K ATPasa.
• Se administra vía oral o iv.
• Tarda bastante tiempo en hacer efecto y su vida media es muy larga, lo que complica bastante su manejo.
• Las interacciones y los efectos secundarios se enumeran en las tablas 3.8 y 3.9.
• Se debe evitar su uso en pacientes jóvenes por la alta incidencia de efectos secundarios importantes cuando se administra crónicamente.

TABLA 3 8 Efectos secundarios de la Amiodarona (TRANGOREX ®);

Grupo Más frecuentes Menos frecuentes
Cardiacos Disfunción sinusal • Bloqueo AV
• Torsades de Pointes.
Pulmonares *
• Fibrosis pulmonar (reversible en fases iniciales), que cursa con tos, disnea, infiltrados Rx,…
• Macrófagos espumosos ¡!!
Oculares Depósito corneal **

Dermatológicos Fotosensibilidad Coloración grisácea azulada
Gastrointestinales • Náuseas; anorexia. Elevación de transaminasas (debida a fosfolipidosis ultraestructural que no suele acompañarse de clínica). Cuando aparece clínica suele haber una hepatopatía similar a la alcohólica, pero con células con depósitos de lípidos.
Neurológicos • Temblor, ataxia, neuropatía periférica (sensitivomotora,
• Axonal, y desmielinizante)
Tiroideos • Hipertiroidismo.
• Hipotiroidismo.
• Bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3.

TABLA 3.9 Interacciones de la Amiodarona (TRANGOREX ®).
Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales.
Aumenta los niveles de digoxina
Potencia a los ß-bloqueantes.
Potencia a los calcioantagonistas.
Potencia la toxicidad de otros antiarrítmicos

. Bretilio:
Se emplea en: arritmias ventriculares refractarias a la terapia habitual.
. Sotalol (SOTAPOR ®):
Tiene efectos  bloqueantes además de pertenecer a la clase III.
Prolonga el QT.

* Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos III:

• Flutter y fibrilación auricular:
Son los más eficaces para
1. la conversión de estas arritmias a ritmo sinusal
2. y para la profilaxis de las mismas, sobre todo la Amiodarona (TRANGOREX ®).
• En el Sd. de WPW el sotalol (SOTAPOR ®) aumenta el periodo refractario de la vía accesoria por lo que podría ser útil en la fibrilación auricular del WPW, [a diferencia del resto de ß-bloqueantes, que están contraindicados pues acortan el periodo refractario de la vía accesoria aumentando el de la vía normal (riesgo de fibrilación ventricular)].
• Parecen ser los más potentes en el tratamiento profiláctico de pacientes que han sufrido taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular (siempre se debe hacer antes un estudio electrofisiológico).
• El bretilio puede usarse en la fibrilación ventricular resistente al tratamiento.

. Antiarrítmicos clase IV.

Este grupo incluye a los antagonistas del calcio, sobre todo al verapamilo (MANIDON ®) y en segundo lugar al diltiazem (DINISOR ®) (no al nifedipino (ADALAT ®)).

* Indicaciones clínicas de los antiarrítmicos IV:

• Flutter y fibrilación auricular:
 Disminuyen la frecuencia ventricular, aunque no suelen revertir a ritmo sinusal.
1. Tienen la ventaja sobre la digital de comenzar su efecto rápidamente,
2. pero no se pueden usar en insuficiencia cardiaca ni en hipotensión arterial.
 Puede ser útil para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular crónica, aisladamente o asociado a la digital.

• Taquicardia supraventricular:
Es efectiva su administración iv en las taquicardias supraventriculares paroxísticas por reentrada intranodal (pero debes recordar que el primer paso en el tratamiento de una taquicardia supraventricular paroxística es la realización de maniobras vagales).

• Taquicardia ventricular sostenida:
Nunca deben usarse en una taquicardia con QRS ancho a no ser que se esté absolutamente seguro de que es supraventricular, ya que si es ventricular puede provocar un grave deterioro hemodinámico.

. Otros antiarrítmicos no incluidos en la clasificación de Vaughan Williams.
1) Adenosina (ATP):
• Es un nucleósido endógeno que desempeña un importante papel en la regulación cardiovascular.
• Activa al receptor A1 de las células cardiacas produciendo efectos similares a los de la acetilcolina (ACETILCOLINA 1% CUSI ®) (bradicardia sinusal y depresión del nodo AV).
• Se usa por vía intravenosa siendo eliminado rápidamente.
• Se debe inyectar en bolo intravenoso rápidamente, ya que si se hace lentamente no tiene efecto.
 Dipiridamol, digital y verapamil (MANIDON ®) potencian el efecto de la adenosina;
 la Teofilina (THEO DUR ®) lo bloquea, requiriendo dosis mayores.
• Contraindicaciones: asma bronquial.
• Efectos secundarios: sofoco, disnea, opresión precordial,… (desaparecen en menos de un minuto y no requieren tratamiento).

* Indicaciones clínicas de la adenosina: Es el fármaco de elección en la taquicardias supraventriculares paroxísticas por reentrada intranodal o por vía accesoria, siendo efectiva en el 90% de los casos en 30 60 segundos y con pocos efectos secundarios.

2) Digital:
• Control de la frecuencia ventricular en el flutter y la fibrilación auricular.
• Profilaxis de arritmias que usan el nodo AV en el circuito de reentrada
[RECORDAR: caso de arritmias por digital, el fármaco de elección es la DPH] 3) Fármacos antibradicardia:
El tratamiento de las bradicardias sintomáticas es la estimulación cardiaca, pues no disponemos de fármacos capaces de aumentar la frecuencia cardiaca crónicamente de manera fiable y sin generar efecto secundarios importantes.
Sin embargo existen fármacos que se usan de forma temporal como los
•  agonistas (adrenalina, isoproterenol, orciprenalina (ALUPENT ®))
• y la atropina.

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5 comentarios
  1. muy bueno gracias :-)

  2. Muy bueno

  3. BUENISIMO. THANKS

  4. mil gracias….. gran ayuda

  5. MUY BUENOS TEMAS GRACIAS A ELLOS OBTENDRE UNA BUENA EXPO EN MI MATERIA DE FARMA GRACIAS X LA AYUDA

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