La angina de pecho o ARTERIOPATIA CORONARIA
Última modificación el Domingo, 23 septiembre 2007 11:12 Autor: Alejandra Sábado, 18 agosto 2007 11:03
La angina de pecho o ARTERIOPATÍA CORONARIA CRÓNICA (ACC)
La angina de pecho , la manifestación clínica más frecuente de ACC, es debida a un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicas de O 2 , casi siempre consecuencia de una obstrucción coronaria aterosclerótica . Otros procesos importantes que rompen este equilibrio y ocasionan angina son la valvulopatía aórtica (Cap. 71 BM71_Valv_Cardíacas ), la miocardiopatía hipertrófica (Cap. C_MIOCARDIOPATÍAS_Y_MIOCARDITIS ) y el espasmo arterial coronario (véase más adelante).
SÍNTOMAS . La angina acompaña típicamente al esfuerzo o a un trastorno emocional; mejora rápidamente con el reposo o la nitroglicerina (NTG) (véase Cap. 2). Los principales factores de riesgo son el consumo de cigarrillos, la hipertensión, la hipercolesterolemia (aum. fracción LDL; dism. HDL), la diabetes y una historia familiar de ACC en menores de 55 años.
EXPLORACIÓN FÍSICA . A menudo normal la presencia de soplos arteriales o anomalías vasculares retinianas sugiere aterosclerosis generalizada; es frecuente un S4. Durante el episodio agudo de angina pueden aparecer otros signos: S3 o S4 altos, sudoración, estertores y un soplo transitorio de insuficiencia mitral debido a isquemia de los músculos papilares.
ECG . Puede ser normal entre los episodios de angina o mostrar infarto antiguo (Cap. 67 C67_ECG ). Durante la angina es típica la aparición de anomalías del ST y la onda T (la depresión del segmento ST refleja isquemia subendocárdica, su elevación puede reflejar infarto agudo o espasmo arterial coronario transitorio). A menudo, la isquemia aguda se acompaña de arritmias ventriculares.
PRUEBA DE ESFUERZO . Facilita el diagnóstico de ACC. Se realiza ejercicio sobre un tapiz rodante o una bicicleta hasta que se alcanza la frecuencia cardíaca diana o el paciente presenta síntomas (dolor torácico, mareo, hipotensión, disnea marcada, taquicardia ventricular) o alteraciones diagnósticas del segmento ST. Entre la información útil se encuentra la duración del esfuerzo alcanzada; frecuencia cardíaca y TA máximas; profundidad, morfología y persistencia de la depresión del segmento ST; y la aparición o no, y en qué momento del ejercicio, de dolor, hipotensión o arritmias ventriculares. La imagen con Talio 201 aumenta la sensibilidad y la especificidad y resulta particularmente útil cuando las anomalías del ECG basal impiden la interpretación de la prueba (p. ej., BRI).
Nota. No debe realizarse prueba de esfuerzo en los pacientes con IAM, angina inestable o estenosis aórtica intensa.
Algunos pacientes no experimentan dolor torácico durante los episodios isquémicos con el esfuerzo («isquemia silente»), pero son identificados por las anomalías transitorias del ST – T durante la prueba de esfuerzo o la monitorización Holter (véase más adelante).
CORONARIOGRAFÍA . La prueba definitiva para valorar el grado de ACC; sus principales indicaciones son: ( 1 ) angina refractaria al tratamiento médico, ( 2 ) prueba de esfuerzo marcadamente positiva (depresión del segmento ST > ó =2 mm, o hipotensión con el esfuerzo) sugestiva de enfermedad del vaso izquierdo principal o de tres vasos, ( 3 ) angina recurrente o prueba de esfuerzo positiva después de un IAM; ( 4 ) valoración de un espasmo arterial coronario; ( 5 ) valoración de pacientes con dolor torácico confuso y en los que las pruebas no invasivas no son diagnósticas.
TRATAMIENTO GENERAL
. Identificación y tratamiento de los factores de riesgo: abandono obligatorio del tabaco, tratamiento de la diabetes, la hipertensión y los trastornos de los lípidos (Cap. 152).
. Corrección de los factores agravantes que contribuyen a la angina: obesidad marcada, ICC, anemia, hipertiroidismo.
. Tranquilización y educación del paciente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Nitroglicerina sublingual (NTG, 0.3 – 0.6 mg); puede repetirse a intervalos de 5 min.; advertir a los pacientes de la posibilidad de cefaleas o mareos; enseñar el uso profiláctico de NTG antes de aquellas actividades que regularmente provocan angina. Si el dolor torácico persiste durante más de 10 min. a pesar de 2 – 3 NTG , el paciente debe acudir con prontitud al servicio médico más cercano para la evaluación de una posible angina inestable o un IAM.
SUPRESIÓN DE LA ANGINA A LARGO PLAZO . Se utilizan tres clases de fármacos, a menudo en combinación:
Nitratos de acción prolongada . Pueden administrarse por numerosas vías (tabla 75-1), comenzar con la mínima dosis a fin de limitar la tolerancia y los efectos secundarios de cefalea, mareo y taquicardia.
TABLA 75-1. Ejemplos de preparados de nitratos de acción prolongada .
Fármaco Dosificación
Dinitrato de isosorbide
• Oral 10 – 60 mg/6 – 8 h
• Sublingual 5 – 20 mg/3 h
• Oral de acción prolongada 40 – 80 mg PO/8 – 12 h
Pomada cutánea de nitroglicerina 1 – 5 cm/6 h
Parche transdérmico de nitroglicerina * 5 – 25 cm/día
• La retirada del parche durante el sueño nocturno puede prevenir la tolerancia a los nitratos.
Betabloqueantes (tabla 69-1). Todos poseen propiedades antianginosas, los agentes selectivos ß 1 tienen menos probabilidades de exacerbar enfermedades bronquiales o vasculares periféricas. La dosis se ajustará para mantener la frecuencia cardíaca en reposo entre 50 – 60 latidos/min.. Las contraindicaciones de los betabloqueantes son: ICC, bloqueo AV, broncospasmo, diabetes «lábil». Sus efectos secundarios consisten en fatiga, broncospasmo, depresión de la función VI, impotencia depresión y enmascaramiento de la hipoglucemia en los diabéticos.
Antagonistas del calcio (tabla 69-3). Útiles en la angina estable e inestable, así como en el vasoespasmo coronario. Su combinación con otros antianginosos es beneficiosa, aunque el verapamil deberá administrarse con mucha precaución o no administrarse en absoluto a los pacientes tratados con betabloqueantes o disopiramida (efectos aditivos sobre la disfunción VI).
Aspirina . 80 – 325 mg/d pueden reducir la incidencia de IAM y se recomienda en pacientes con ACC en ausencia de contraindicaciones.
REVASCULARIZACIÓN MECÁNICA .
Angioplastia coronaria percutánea ( ACTP ) . Realizada en las estenosis anatómicamente adecuadas de vasos nativos y en los injertos derivativos ; los pacientes deben presentar en general los suficientes síntomas como para tomar en consideración la cirugía derivativa. Se produce una mejoría inicial de la angina en el 85 – 90 % de los pacientes; sin embargo, la estenosis recurre en un 25 – 40 % en el plazo de 6 meses (más frecuentemente en los pacientes con angina inestable inicial o dilatación incompleta). Si se produce la reestenosis, se puede repetir la ACTP con similar éxito y riesgo que en el procedimiento original. Dentro de las posibles complicaciones se encuentran la disección o trombosis del vaso y la isquemia o la ICC incontroladas. Las complicaciones son más probables en los pacientes con ICC, largas estenosis excéntricas, placas calcificadas, sexo femenino y dilatación de una arteria que perfunde un gran segmento de miocardio con colaterales inadecuadas. La ACTP también ha tenido éxito en algunos pacientes con oclusión coronaria total reciente ( < 3 meses).
Cirugía derivativa ( bypass ) coronaria. En la angina refractaria al tratamiento médico o cuando este último no se tolera (y cuando las lesiones no son accesibles a la ACTP) o en presencia de una ACC intensa (enfermedad de la rama principal izquierda o de tres vasos con deterioro de la función VI).
ANGINA INESTABLE
Comprende:
(1 ) angina intensa de reciente comienzo ( < 2 meses),
(2) angina de reposo o con actividad mínima,
(3) angina crónica con incrementos recientes de frecuencia e intensidad,
(4) angina recurrente en los días siguientes a un IAM sin nueva elevación de las enzimas cardíacas.
TRATAMIENTO
. Ingreso en una planta con monitorización ECG continua.
. Identificación y tratamiento de los factores agravantes (hipertensión, arritmias, ICC, infección aguda).
. Descartar IAM mediante ECG y enzimas cardíacas.
. Incremento al máximo del tratamiento oral con nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio.
. Para el dolor refractario : NTG IV (comenzar con 5 m g/min.); ajustar la dosis para mantener la TA sistólica ò 100 mmHg.
. Anticoagulación : Heparina IV (para alcanzar un TTP de 2 veces el control) x 3 – 5 d; luego, aspirina, 325 mg/d.
. La angina inestable refractaria es subsidiaria de coronariografía y posiblemente de ACTP o bypass. Si los síntomas se controlan con tratamiento médico , deberá realizarse una prueba de esfuerzo previa al alta a fin de valorar la necesidad de coronariografía.
VASOESPASMO CORONARIO
Causado por espasmo focal intermitente de una arteria coronaria, a menudo asociado con una lesión aterosclerótica próxima al lugar del espasmo. El malestar torácico es similar al de la angina, aunque más intenso, y aparece típicamente en reposo, con elevación transitoria del segmento ST. Durante la isquemia inducida por el espasmo pueden producirse un infarto agudo o arritmias malignas.
La evaluación consiste en observación del ECG (o monitorización Holter ambulatoria) en busca de elevación transitoria del ST; el diagnóstico se confirma en la coronariografía mediante prueba de provocación con ergonovina IV.
El tratamiento consiste en nitratos de acción prolongada y antagonistas del calcio.
El pronóstico es mejor en los pacientes con arterias coronarias anatómicamente normales que en aquéllos con estenosis coronarias fijas.
ISQUEMIA SILENTE
Isquemia miocárdica que aparece sin síntomas anginosos; detectada mediante monitorización Holter o electrocardiografía de esfuerzo ; aparece principalmente en pacientes que también sufren isquemia sintomática, aunque en ocasiones se demuestra en individuos totalmente asintomáticos.
El tratamiento se guía por la electrocardiografía de esfuerzo, a menudo con Talio 201 , para valorar el grado de isquemia miocárdica. Los paciente con signos de isquemia silente grave son candidatos a coronariografía. No se ha demostrado que los pacientes con isquemia silente y sin anomalías marcadas en la prueba de esfuerzo requieran tratamiento antiisquémico crónico.
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Hola
Ya hase mucho tiempo presento dolores en el pecho al hacer ejercicio o viajar a la altura d mi país,,pero en el m4es de agosto de este año sufri fuertes dolores en el pecho en varias ocasiones se produjo el malestar cuando me encontraba acostada descansando y luego el dolo r intenso al caminar quisisera saber que me puede estar sucediendo ,,otro sintoma que he sentido es dolor q se me extiende al brazo ademas siento como una congestion en el esternon tras las costillas acompañado de dolor y dificultad para respirar aparese y desaparese ya no puedo caminar mucho porque siento dolor en el pecho quiero saber si es q sufro algo al corazon.
gracias.
hola, he estado sometido a mucha presion y stress por problemas familiares y economicos graves, esto me desemboca, no siempre, en un dolor en el pecho parte superior izquierda y las yemas de los dedos de la mano izquierda se me quedan como dormidas, ademas de picores internos por todo el cuerpo, fumo demasiado lo estoy dejando y me gustaria me indicara si cuadran estos sintomas con algo de corazon.
saludos.
HOLA: Hace un mes y medio me diagnosticaron angina vasoespastica / espasmos coronarios. (Manifestada en reposo y por el frio) Estoy medicada a tal fin. Mi inquietud es saber cuanto tiempo tendré que seguir tomando la medicacion y si de esto me voy a curar. Tengo 47 años, en menopausia reciente o pre-menopausia, peso 70 kg, no fumo, no tengo colesterol alto, camino 2 veces por semana. Soy Contadora y como tengo mucho stres, deje de trabajar por las tardes, solo lo hago a la mañana. Como sano y los fines de semana tomo algunos vasos de vino rosado…Quiero saber como sigue esto? estoy preocupada.. Desde ya muchas Gracias
Muy bueno
HOLA BUENAS TARDES SON DE CULIACAN SINALOA MEXICO Y ME ACABAN DE DETECTAR ANGINA INESTABLE,MI ASEGURADORA NO MKE QUIERE PAGAR X K DICE QUE MI ENFERMEDAD ES PREEXISTENTE COMO IBA A SABER SI LA TENIA SI NUNCA HABIA SENTIDO NINGUN SINTOMA,HASTA AHORA QUEN SE ME PRESENTO YA LLEVO GASTADO COMO 90,000.00 PESOS Y TODAVIA NO ME RESUELVEN NADA COMO PUEDO COMPROBAR QUE LA TENIA O NO
MARCO ANTONIO RAMOS CHAIREZ
LAGO SILVERIO 3034
LOMAS DEL BOULEVARD
CULIACAN SINALOA
TELCEL 04576679968113
TELMEX 016679923480
YA TENGO TODOS MIS ESTUDIOS GAMAGRAMA CARDIACO,PRUEBA DE ESFUERZO Y CATETERISMO.
tengo 64 años sufri angina ase de pecho7 dias estoy medicada no tengo mas dolor de pecho cuanto tiempo necesito espera para tener sexo
tengo 64 años sufri angina ase de pecho7 dias estoy medicada no tengo mas dolor de pecho cuanto tiempo necesito espera para tener sexo
hola no se que me pasa y estoy asustada, cada vez que voy a algun lado y camino a los cien metros ya me duele el pecho y no puedo caminar me tengo que sentar para seguir mi camino tengo 46 años, siento que mi estomago se me sopla y el dolor se me aumenta en el pecho y mi respiracion se me corta, necesito que me digan que tengo
hola, mi problemas es que desde hace 4 años tengo dolores muy fuerte en el pecho, sobre todo al caminar, la primera vez que me dieron fueron muy agudos y me dièron en estado de reposo. Me parctiaron un gamagrama cardiaco, un ecocardiograma, estudios de laboratorio, salì con colesterol alto, mi doctor me dijo a final de cuentas que todo era strees y que debìa cuidarme y no pensar tanto en los problemas. Pero el dolor persiste, no fumo, no bebo, y llevo una vida tranquila, vivo solo, mi familia vive en otra ciudad. De verdad he ehcho todo lo posible por estar bien, pero este dolor, va y viene.
Hola estimados, les espongo brevemente elcaso de mi mi madre, hace 48 dias se llevo al hospital por mareos estubo en observacion dos o tres dias y luego la dieron de alta, hace como quince dias, sintio un dolor en el pecho fuerte y le hacia falta el aire, la ingresaron y estubo ingresada como cuatro dias, le dieron el alta a pesar que ella al hacer movimientos o reierse le dolia el pecho,le hicieron electros que los medicos dijeron que estaban bien, pero el medico metabolico que ve a mi madre, por que ella esta bajo tratamiento desde hace seis años por problemas de presion arterial, le menciono que ella tenia una isquemia y que con el tratamiento que el le dejo tendria una mejoria en al menos una semana; hace seis dias nuevamente sucumbio y la ingresaron en cuidados maximos con un fuerte dolor de pecho, presion arterial alta, ella esta actualmente en el hospital bajo tratamiento medico con un diagnostico de angina prolongada. le han hecho varios examenes como el electrocardiograma los cuales salen bien, colesterol lo tiene bien la presion arteria la tiene controlada pero le administarn como seis medicamentos y tiene pendiente un ecocardiograma. lo extraño del caso es por que no se le quita el dolor en el pecho cuando ella hace un movimiento o se rie, realmente nos hallamos desconcertados y los dias pasan el apetito le ha disminuido, en fin agradeceria si alguien pudiera dar una idea concejo del padecimiento de mi madre, ella tiene 61 años.